노화로 인해 시력이 저하되는 백내장은 많은 어르신이 겪는 흔한 질병입니다.
그렇지만 최근 보험사의 심사 기준이 까다로워지면서 수술 후 보험금 지급 거절 사례가 늘고 있습니다.
원활한 백내장 보험금 수령을 위해 반드시 알아야 할 백내장수술 보험청구 방법과 보험서류 준비법을 알아보겠습니다.
백내장 수술 보험금 청구 지급 기준
백내장 수술 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준은 백내장수술의 의료적 필요성입니다.
단순히 시력 교정을 목적으로 하는 수술은 백내장보험 보상 대상에서 제외될 수 있습니다.
보험사는 안과 검사 결과상 백내장 수치(LOCS)가 기준치 이상인 경우에만 질병 치료 목적으로 인정하여 보험금을 지급하고 있습니다.
특히 백내장 다초점 인공수정체 삽입술의 경우 가입한 보험의 시기에 따라 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
2016년 1월 기준으로 이전에 가입한 실손보험은 보상 범위가 넓은 편이라서 보험적용을 받는 대상자가 많지만, 이후에 가입한 분들은 보상이 제한될 수 있습니다.
따라서 백내장수술 전에 자신이 가입한 보험의 약관과 가입 시기를 반드시 확인해볼 필요가 있습니다.
백내장보험 청구 필수 준비 서류
백내장 보험금 청구를 위해서는 병원에서 발행하는 증명 서류가 필요합니다.
기본적으로 진료비 영수증과 세부 내역서 그리고 수술확인서 또는 진단서가 필요합니다.
특히, 질병분류코드 및 수술명칭이 진단서에 명확히 기재되어 있어야 만 보험금 지급을 받을 수 있습니다.
또한 최근 보험심사 강화로 인해서 추가적으로 세극등현미경 검사결과지나 검사사진을 보험사에서 요구하기도 합니다.
백내장수술을 앞두고 있거나 수술을 마치셨다면, 관련 서류들을 퇴원 전에 미리 발급받아 두시길 바랍니다.
백내장수술 보험금 지급 심사 거절 사례 이유
백내장보험 청구가 지급거절되거나 심사가 오래 걸리는 대표적인 이유는 입원 의료비 인정 여부입니다.
단순히 입원하지 않고 백내장수술을 받는 당일수술의 경우 통원 의료비 한도가 적용되기 때문에 실제 수술비보다 훨씬 적은 금액만 실비보상받을 수 있습니다.
정리하면, 백내장수술 후 입원을 하였는지 여부에 따라서 보장받는 보험금의 차이가 커지게 됩니다.
단순히 보험금만 생각했을 때에는, 하루라도 입원을 하는 것이 유리할수도 있습니다.
따라서 이러한 이유로 보험사에서는 환자가 입원치료가 필요했는지와 입원을 실제로 입원치료를 받았는지는 엄격하게 확인합니다.
마치 교통사고 나일롱 환자가 입원수속만 밟아놓고 자유롭게 외출하면서 입원기록을 남겨서 보험금을 부당하게 수령하는 것을 보험사가 조사하듯 말입니다.
백내장 수술 보험금 보상 가능 여부 확인 체크
백내장수술을 받기 전에 가입한 보험사에 연락해서 가입보험의 보상 한도와 필요 서류를 미리 확인해봐야 합니다.
그리고 백내장수술 다초점렌즈 사용 시 보상 범위와 입원 치료 인정 기준도 꼼꼼하게 체크해야 합니다.
무엇보다 상담 내용을 기록하거나 녹음해 두면 나중에 보상심사 과정에서 증거자료로 활용할 수 있습니다.
만일 보험사에서 현장 조사를 나오거나 정밀심사를 요구한다면 당황하지 마시고 침착하게 객관적인 검사자료들을 준비하셔서 제출하면 됩니다.
정당한 치료 목적으로 받은 백내장수술이니, 이를 당당하게 증명하고 가입한 보험사에 실비청구하는 것은 소비자의 권리입니다.